Директору Конотопської станції юних натуралістів

Отченашенко В.М.

___________________

 

                                                                  ЗАЯВА

​

Прошу зарахувати в гурток   «_____________________________________________»

мою дитину (ПІП)______________________________________________________,

що навчається (ЗОШ, клас)________________________

Дата народження ____________________

Домашня адреса: ________________________________________________________

 

Відомості про батьків:

мама (ПІП) _____________________________________________________________

контактний телефон ___________________________

тато (ПІП) ____________________________________________________________

контактний телефон ___________________________

Місце роботи: мама ____________________________________________________,

                          тато ______________________________________________________

 

Соціальний статус дитини (потрібне підкреслити): сирота; позбавлена батьківського піклування; постраждала внаслідок Чорнобильської катастрофи; діти, батьки яких учасники АТО, переселенці з Криму, АТО.

Соціальний статус сім’ї: (потрібне підкреслити) багатодітна, малозабезпечена, неповна.

 

 

 «___» ______________ 20___ р.                                          Підпис ______________

 

Навчання у гуртках БЕЗКОШТОВНЕ